რომელი დაზღვევა ფარავს კბილის იმპლანტაციას?

საქართველოში სტომატოლოგიური მომსახურების დაფინანსება ერთ-ერთი ყველაზე ლიმიტირებული და მკაცრად კონტროლირებადი სეგმენტია. პოლისების უმრავლესობაში სტომატოლოგიური კომპონენტი მხოლოდ გადაუდებელ სამედიცინო დახმარებასა და საბაზისო თერაპიულ პროცედურებს მოიცავს. ასეთ პროცედურებს მიეკუთვნება მწვავე ტკივილის მართვა, კბილის არხების მკურნალობა, მარტივი დაბჟენა და კბილის ამოღება (ექსტრაქცია).

ისეთ რთულ პროცედურებს, როგორიცაა იმპლანტაცია, კბილის გვირგვინების დამზადება ან ბრეკეტების დაყენება, სადაზღვევო კომპანიების უმრავლესობა არ ანაზღაურებს. ეს სერვისები, როგორც წესი, სტანდარტულ გამონაკლისთა სიაში ხვდება. ისინი მაღალბიუჯეტურ და გეგმურ მანიპულაციებად მიიჩნევა, რომელთა საჭიროებაც წინასწარ არის პროგნოზირებადი.

მიუხედავად ამ მიდგომისა, ბაზარზე არსებობს გამონაკლისები. გარკვეული სადაზღვევო პოლისების ფარგლებში ორთოპედიული და იმპლანტოლოგიური მომსახურების ფინანსური თანადაფინანსების მიღება შესაძლებელია. 

ფარავს თუ არა კბილის იმპლანტს ირაოს „პულსი“?

კბილის იმპლანტაცია კერძო დაზღვევით ფინანსდება, თუმცა ამ სერვისს მხოლოდ რამდენიმე სადაზღვევო პროდუქტი ითვალისწინებს. საქართველოში ერთ-ერთი ძირითადი ინდივიდუალური პოლისი, რომელიც იმპლანტაციას, ორთოპედიასა და ორთოდონტიას ფარავს, სადაზღვევო კომპანია ირაოს „პულსია“.

ამ პროგრამაში დაფინანსების პროცენტი და წლიური ლიმიტები დამოკიდებულია იმაზე, თუ „პულსის“ რომელი პაკეტით სარგებლობს დაზღვეული პირი. პროდუქტი ოთხ ძირითად კატეგორიად არის დაყოფილი:

• სტანდარტი; 
• კლასიკი; 
• კომფორტი;
• პრემიუმი.

თითოეულ ამ პაკეტს გააჩნია ინდივიდუალური ტარიფი, რომელიც მომხმარებლის ასაკობრივი კატეგორიის მიხედვით ანგარიშდება. საწყისი სადაზღვევო პრემია თვეში 65 ლარიდან იწყება და ასაკისა და დაფარვების მატებასთან ერთად, პროპორციულად იზრდება.

რასაკვირველია, ბევრ ადამიანს აინტერესებს, რომელი დაზღვევა ფარავს საუკეთესოდ სტომატოლოგიას. სწორედ ასეთი პოლისია „პულსი“. იმ შემთხვევაში, თუ უშუალოდ ირაოს სატარიფო ბადის, ასაკობრივი შეზღუდვებისა და სრული ხელშეკრულების გაცნობა, გსურთ, შეგიძლიათ ჯანმრთელობის დაზღვევის გვერდი მოინახულოთ.

როგორ ფინანსდება იმპლანტაცია – თანაგადახდა და ლიმიტი

იმის გასაგებად, თუ როგორ ანაზღაურდება ხარჯები, აუცილებელია ორი ძირითადი ტერმინის გამიჯვნა:

• თანაგადახდა: მომსახურების ღირებულების ის პროცენტული წილია, რომელსაც დაზღვეული პირი თავად იხდის კლინიკის სალაროში;
• წლიური ლიმიტი: ფულადი სახსრების მაქსიმალური ზღვარი, რომლის ამოწურვის შემდეგაც სადაზღვევო კომპანია წყვეტს კონკრეტული სერვისის დაფინანსებას კალენდარული წლის განმავლობაში.

ირაო „პულსის“ შემთხვევაში სტომატოლოგიური დაფარვის პირობები ორ ნაწილად იყოფა – იმის მიხედვით, თუ რომელ კლინიკაში იტარებს პაციენტი მკურნალობას.

1. სტანდარტული პროვაიდერი კლინიკები (ულიმიტო სქემა)

სადაზღვევო კომპანიის პარტნიორ სამედიცინო დაწესებულებათა ქსელში (პროვაიდერ კლინიკებში) ორთოპედიის, ორთოდონტიისა და იმპლანტაციის მიმართულებით მოქმედებს ე.წ. ულიმიტო ფინანსური სისტემა. ეს ნიშნავს, რომ ხელშეკრულებით არ არის განსაზღვრული კონკრეტული თანხობრივი მაქსიმუმი, რომლის ამოწურვის შემდეგაც პაციენტი კარგავს დაფინანსებას. ამ დროს მოქმედებს მხოლოდ პროცენტული თანაგადახდის პრინციპი.

სადაზღვეო კომპანიის ფინანსური თანამონაწილეობის წილი სტანდარტულ პროვაიდერულ ქსელში მერყეობს 10%-დან 40%-მდე. ეს დამოკიდებულია კონკრეტულ მანიპულაციაზე, გამოყენებულ მასალებზე და შერჩეული პაკეტის ტიპზე. შესაბამისად, ხარჯების ნაწილს  ანაზღაურებს სადაზღვევო კომპანია, მიუხედავად იმისა, თუ რამდენი კბილის იმპლანტაციას ან პროთეზირებას იტარებს პაციენტი წლის განმავლობაში.

2. სპეციალიზებული წამყვანი კლინიკები (ლიმიტირებული სქემა)

თუ მკურნალობას ისეთ სპეციალიზებულ კლინიკებში გეგმავთ, როგორებიცაა „HBI dent“, „დენსი“ ან „ალბიუსი“, აქ გეგმიურ სტომატოლოგიაზე სრულიად განსხვავებული პირობები მოქმედებს. ამ კლინიკებში ულიმიტო სისტემის ნაცვლად კონკრეტული წლიური ლიმიტებია დაწესებული, რომელიც მერყეობს 200-დან 800 ლარამდე. ამ ზღვარის ამოწურვის შემდეგ, მკურნალობის ხარჯებს სრულად ფარავს თავად პაციენტი.

სამედიცინო შენიშვნა გადაუდებელ სტომატოლოგიაზე: დენტალური იმპლანტაცია გეგმიური ქირურგიული მანიპულაციაა. თუმცა, ხშირად მას წინ უძღვის მწვავე ანთებითი პროცესები ან კბილის ტრავმული დაზიანებები. საყურადღებოა, რომ მწვავე ტკივილის მართვა და გადაუდებელი სტომატოლოგიური დახმარება „პულსის“ ყველა პაკეტით 100%-ით ანაზღაურდება. 

ერთადერთი გამონაკლისია საბაზისო სტანდარტ პაკეტი, სადაც გადაუდებელ მომსახურებაზე დაწესებულია წლიური ლიმიტი 1000 ლარის ოდენობით.

ირაოს პაკეტების დეტალური ანალიზი იმპლანტაციის კუთხით 

ბევრი პაციენტი მკურნალობას სპეციალიზებულ კლინიკებში ირჩევს. ამიტომ, მნიშვნელოვანია იცოდეთ, როგორ იცვლება დაფინანსების პირობები პაკეტების მიხედვით. 

სტანდარტ პაკეტი

ეს არის ბიუჯეტური კატეგორიის პოლისი, რომელიც ძირითადად გათვლილია საბაზისო სამედიცინო რისკების დასაზღვევად. სტანდარტ პაკეტის ფარგლებში, თუ დაზღვეული პირი მიმართავს კლინიკებს: HBI dent, დენსი ან ალბიუსი, სადაზღვევო კომპანია აანაზღაურებს ხარჯის მხოლოდ 20%-ს. ამასთანავე, დაწესებულია მინიმალური წლიური ლიმიტი, რომელიც 200 ლარს შეადგენს. 

კლასიკ პაკეტი

კლასიკური პაკეტი საშუალო დონის სადაზღვევო პროდუქტია. სპეციალიზებულ კლინიკებში ვიზიტისას კომპანიის დაფინანსების წილი იზრდება 40%-მდე, ხოლო მაქსიმალური წლიური ლიმიტი განისაზღვრება 300 ლარით. 

კომფორტ პაკეტი

კომფორტ პაკეტი არის ოპტიმალური სადაზღვევო პროდუქტი იმ პირთათვის, რომლებიც საშუალო სირთულის სტომატოლოგიურ ჩარევებს გეგმავენ. დასახელებულ წამყვან კლინიკებში მკურნალობისას ირაო თავის თავზე იღებს საერთო ღირებულების ზუსტად 50%-ს. წლიური ფინანსური ლიმიტი ამ შემთხვევაში შეადგენს 500 ლარს. 

პრემიუმ პაკეტი 

პრემიუმ პაკეტი მაქსიმალურ დაფინანსებას ითვალისწინებს. კლინიკებში – „ალბიუსი“, „დენსი“ ან „HBI“ დენტი, ირაო ხარჯების 60%-ს ანაზღაურებს. დაზღვეული კი ადგილზე მხოლოდ 40%-ს იხდის. წლიური მაქსიმალური ლიმიტი ამ შემთხვევაში 800 ლარია.

პრაქტიკული მაგალითი – რა თანხის გადახდა მოგიწევთ რეალურად?  

დავუშვათ, გეგმავთ კბილის იმპლანტაციას. ეს პროცესი რამდენიმე ეტაპს მოიცავს: კომპიუტერული ტომოგრაფია, ქირურგიული ოპერაცია (იმპლანტის ჩასმა), ღრძილის ფორმირებადის დაყენება და ბოლოს – მეტალო-კერამიკის ან ცირკონო-კერამიკის გვირგვინის დაფიქსირება. 

პირობითად, ყველა ამ ეტაპის ჯამური ღირებულება კლინიკის ფასების მიხედვით 2 000 ლარია. ვნახოთ, როგორ განაწილდება ხარჯები ორი სხვადასხვა პაკეტის შემთხვევაში.

სცენარი A – დაზღვეულ პირს აქვს კომფორტ პაკეტი

კომფორტ პაკეტის პირობების თანახმად, სპეციალიზებულ კლინიკებში ირაო ხარჯის 50%-ს ფარავს, მაგრამ არაუმეტეს 500 ლარისა წლის განმავლობაში.

თავდაპირველად იანგარიშება პროცენტული წილი: 2 000 ლარის 50% შეადგენს 1 000 ლარს.

მიღებული ციფრი (1 000 ლარი) შედარდება პაკეტით გათვალისწინებულ მაქსიმალურ წლიურ ლიმიტთან (500 ლართან).

ვინაიდან საჭირო დაფინანსება აჭარბებს ხელშეკრულებით დადგენილ ფულად ლიმიტს, სადაზღვევო კომპანია კლინიკის ანგარიშზე გადარიცხავს მხოლოდ მაქსიმალურ ნებადართულ თანხას – 500 ლარს.

დაზღვეული პირის მიერ კლინიკის სალაროში პირადი სახსრებით გადასახდელი საბოლოო თანხა იანგარიშება ფორმულით: 2000 – 500 = 1500 ლარს.

სცენარი B – დაზღვეულ პირს აქვს პრემიუმ პაკეტი

პრემიუმ პაკეტის პირობებით, დაფინანსების პროცენტი შეადგენს 60%-ს, ხოლო მაქსიმალური წლიური ლიმიტი განსაზღვრულია 800 ლარით.

პირველ ეტაპზე იანგარიშება პროცენტული დაფინანსება: 2 000 ლარის 60% არის 1 200 ლარი.

მიღებული შედეგი (1 200 ლარი) შედარდება პაკეტის მაქსიმალურ ფულად ლიმიტთან (800 ლართან).

ვინაიდან გამოთვლილი სადაზღვევო წილი აჭარბებს 800-ლარიან ლიმიტს, კომპანია ფარავს ხელშეკრულებით გათვალისწინებულ მაქსიმუმს, ანუ 800 ლარს.

დაზღვეული პირის მიერ კლინიკის სალაროში შესატანი თანხა შეადგენს: 2000 – 800 = 1200 ლარს.

ფაქტია, რომ ძვირადღირებული მკურნალობისას სადაზღვევო პაკეტის სწორად შერჩევას გადამწყვეტი მნიშვნელობა აქვს. 

რომელი პაკეტი უნდა აირჩიოთ, თუ იმპლანტაციას გეგმავთ?

სპეციფიკური, გეგმური მკურნალობისთვის კომფორტ და პრემიუმ პაკეტებით სარგებლობა სჯობს. ეს განპირობებულია ორი ძირითადი მიზეზით:

• მაღალი პროცენტული თანამონაწილეობა სადაზღვევო კომპანიის მხრიდან: პრემიუმ პაკეტით სარგებლობისას ირაო თავად ფარავს მკურნალობის საერთო ხარჯის 60%-ს. ეს ფაქტორი მკვეთრად ამცირებს პაციენტის პირადი დანაზოგებიდან გასაღები თანხის მოცულობას;
• გაფართოებული ლიმიტი: 500 და 800-ლარიანი წლიური ლიმიტები რეალურ შეღავათს მოგცემთ და მრავალეტაპიან მკურნალობის ხარჯებს მნიშვნელოვნად შეამცირებს.

იმისთვის, რომ სადაზღვევო პაკეტი თქვენს ბიუჯეტს ზუსტად მოერგოს, ხელშეკრულების გაფორმებამდე რამდენიმე მარტივი ნაბიჯის გადადგმაა სასურველი:

• მიდით კლინიკაში კონსულტაციაზე – ესტუმრეთ თქვენთვის სასურველ ცენტრს პირველადი დიაგნოსტიკისთვის;
• მოითხოვეთ მკურნალობის გეგმა და ინვოისი – სთხოვეთ ექიმს, დეტალურად გაგიწეროთ მკურნალობის ეტაპები და მოგცეთ ფასების ზუსტი ჩამონათვალი;
• შეუსაბამეთ ინვოისი სადაზღვევო პაკეტს – როცა მკურნალობის ჯამური ღირებულება გეცოდინებათ, პაკეტს უკეთ შეარჩევთ. 

ამ ნაბიჯების გათვალისწინება ზედმეტ ხარჯებს თავიდან აგაცილებთ. 

ხშირად დასმული კითხვები